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Terapia de protones de intensidad modulada para el cáncer orofaríngeo

Por Brandon C. Strubberg

La terapia de protones administra la misma dosis de radiación a un tumor que la radioterapia estándar con fotones, al tiempo que administra una dosis mucho más baja al tejido circundante. Sin embargo, aún resta probar en un ensayo aleatorizado y controlado si esta dosis reducida al tejido sano da lugar a menos efectos secundarios para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Tal ensayo ya se encuentra en curso y su propósito es determinar si la terapia de protones de intensidad modulada (IMPT) reduce los efectos adversos en comparación con la terapia de fotones para los pacientes con cáncer orofaríngeo, uno de los cánceres de cabeza y cuello más comunes.

Los planes de tratamiento con terapia de protones de intensidad modulada (izquierda) y radioterapia estándar administran la misma dosis de tratamiento (rojo) al tumor orofaríngeo, pero la terapia de protones administra menos radiación a las estructuras circundantes. Las dosis de radiación se muestran en orden descendente en rojo, amarillo, verde y azul. Imagen reimpresa con permiso de Frank SJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;95:37–39.

El tratamiento estándar para el cáncer orofaríngeo es la radioterapia de intensidad modulada con haces de fotones (IMRT), que se utiliza simultáneamente con quimioterapia. Sin embargo, la IMRT causa una alta carga de síntomas debido a la dosis de radiación administrada en los tejidos sanos circundantes.

“El tratamiento de radiación estándar basado en fotones administra mucha radiación innecesaria que causa daño colateral en la cavidad oral, el tronco encefálico, las glándulas salivares y la laringe”, dijo el Dr. Steven Frank, profesor del Departamento de Oncología Radiológica y director médico del Centro de Terapia de Protones del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. “La terapia de protones, que es dirigida con más precisión, ofrece una oportunidad singular de apuntar al cáncer y eliminar la radiación innecesaria en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello”.

Efectos adversos

El Dr. Frank dijo que la mayoría de los pacientes que reciben IMRT debido a cáncer orofaríngeo experimentan efectos adversos de grado 3 ó 4. Estos efectos incluyen disfagia que requiere el uso de un tubo de alimentación, mucositis intensa, pérdida del gusto que lleva a la desnutrición con pérdida de peso y deshidratación, pérdida de la función salival que causa dificultad para comer, problemas dentales, trismo y neumonía por aspiración. Asimismo, en hasta un 12% de los pacientes, uno o más de estos efectos adversos evolucionan hasta ser condiciones crónicas.

En un esfuerzo por reducir la ocurrencia y la gravedad de los efectos adversos, ahora se utiliza la IMPT para tratar el cáncer orofaríngeo. Los protones administran la mayor parte de su energía al finalizar su trayectoria dirigida, administrando apenas una baja dosis de radiación al tejido sano circundante. De acuerdo con el Dr. Frank, para el cáncer orofaríngeo la IMPT suele administrar una dosis de radiación inferior en 25 Gy que la administrada por la IMRT a lo largo del transcurso del tratamiento.

“¿Cuánto es 25 Gy? Es el equivalente a 12,500 tomografías computarizadas o a 5 millones de radiografías dentales”, dijo el Dr. Frank. “Por ese motivo, cuando hablamos de la cantidad de radiación que tenemos la capacidad de eliminar durante el tratamiento de un paciente con cáncer, no es una cantidad insignificante. No solo no es insignificante, sino que evitarla puede mejorar la calidad de vida de ese paciente”.

Para cuantificar las diferencias en las dosis de radiación administradas a estructuras críticas por la IMPT y la IMRT, el Dr. Frank y sus colegas compararon los planes de radiación para 50 pacientes con cáncer orofaríngeo que recibieron IMPT en un ensayo clínico de grupo único anterior con los de una cohorte de casos compatibles que recibió IMRT. La IMPT resultó en dosis de radiación considerablemente más bajas para la cavidad oral, el paladar duro, la laringe, la mandíbula inferior y el esófago, así como para las estructuras del sistema nervioso central asociadas con las náuseas y los vómitos. Un análisis subsiguiente de los resultados de los pacientes comprobó que no había diferencias en la supervivencia de 50 pacientes con cáncer orofaríngeo que recibieron IMPT y una cohorte de casos compatibles que recibió IMRT, pero los pacientes que recibieron IMPT tenían tasas más bajas de pérdida de peso severa y de dependencia de tubos de alimentación.

Ensayo de comparación directa

El Dr. Frank espera que la evidencia a favor de la IMPT sea respaldada aún más por un ensayo clínico de fase II/III (N.º 2012-0825) que actualmente está inscribiendo a pacientes con cáncer orofaríngeo de estadio III, IVA o IVB. En el ensayo multicéntrico, los pacientes son asignados aleatoriamente para recibir IMPT o IMRT. Los pacientes en ambos grupos de tratamiento reciben la misma dosis de radiación al tumor (70 Gy en 33 fracciones a lo largo de 6.5 semanas), con o sin quimioterapia, según lo recomendado por los oncólogos médicos de los pacientes.

El Dr. Frank, el investigador principal del ensayo, dijo que el objetivo primario del ensayo es determinar si la IMPT puede lograr resultados de tratamiento similares a los de la IMRT con menos efectos adversos. Los efectos adversos se miden por cuestionarios que se administran al inicio y a intervalos regulares durante y después del tratamiento. Los pacientes también se someten a un estudio de deglución de bario modificado al inicio, al final de la radioterapia y a intervalos regulares posteriormente para medir los cambios en la función de la deglución.

Hasta ahora, se han inscrito más de 130 pacientes. A medida que se han incorporado más centros para el ensayo, la inscripción proyectada ha pasado de 440 pacientes a 520.

“Estamos muy entusiasmados por el ensayo”, dijo el Dr. Frank. “Es una oportunidad para cambiar el tratamiento habitual eliminando radiación innecesaria”.

El valor de la terapia de protones

El Dr. Frank considera que el ensayo en curso puede ayudar a definir el valor de la terapia de protones para pacientes individuales y para el sistema de atención médica en su conjunto. Si bien la IMPT para el cáncer orofaríngeo es más costosa que la IMRT, un perfil de efectos adversos reducido podría ahorrar a los pacientes y a las compañías de seguros el costo de visitas al departamento de emergencias, hospitalización y tratamientos como tubos de alimentación.

Asimismo, los pacientes que experimentan menos efectos adversos probablemente requerirán menos tiempo de licencia laboral. “Los tumores de cabeza y cuello son altamente curables y pueden ocurrir en personas relativamente jóvenes que pueden continuar trabajando, por lo cual es importante reducir toxicidades en la mayor medida posible”, dijo el Dr. Frank. “Pensamos que la terapia de protones puede dar lugar a una mejor calidad de vida y a un mejor valor general”.

Para información adicional, comuníquese con el Dr. Steven Frank al 713-563-8489. Para obtener más información sobre el ensayo comparativo de la terapia de protones y la radioterapia estándar para pacientes con cáncer orofaríngeo, visite www.clinicaltrials.org y seleccione el estudio N.º 2012-0825.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Blanchard P, Garden AS, Gunn GB, et al. Intensity-modulated proton beam therapy (IMPT) versus intensity-modulated photon therapy (IMRT) for patients with oropharynx cancer: A case-matched analysis. Radiother Oncol. 2016;120:48–55.

Holliday EB, Kocak-Uzel E, Feng L, et al. Dosimetric advantages of intensity-modulated proton therapy for oropharyngeal cancer compared with intensity-modulated radiation: A case-matched control analysis. Med Dosim. 2016;41:189–194.

Sio TT, Lin HK, Shi Q, et al. Intensity-modulated proton therapy versus intensity-modulated photon radiation therapy for oropharyngeal cancer: First comparative results of patient-reported outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;95:1107–1114.

Thaker NG, Frank SJ, Feely TW. Comparative costs of advanced proton and photon radiation therapies: Lessons from time-driven activity-based costing in head and neck cancer. J Comp Eff Res. 2015;4:297–301.

Bryan Tutt colaboró con este artículo.

OncoLog, Marzo 2017, Volumen 62, Número 3


© 2017 The University of Texas MD Anderson Cancer Center