Los tumores desmoides - peligrosos cuando no se tratan como cáncer

MD Anderson Cancer Center
Date: 04-02-2013

 

Lisa Garvin: [Background Music] Bienvenido a Cancer Newsline, una serie podcast de the University of Texas: MD Anderson Cancer Center. Cancer Newsline le ayuda a mantenerse al día en temas de investigación, diagnostico, tratamiento y prevención del cáncer, ofreciéndole la información más actualizada para reducir los riesgos de cáncer en su familia. Yo soy Lisa Garvin, la presentadora del programa, y hoy nuestro invitado es el Dr. Raphael Pollock, profesor de oncología quirúrgica aquí en el MD Anderson y un experto en sarcoma reconocido mundialmente. Nuestro tema de hoy día son los tumores desmoides. Bienvenido Dr. Pollock.

Dr. Pollock: Gracias Lisa.

Lisa Garvin:Vamos a hablar sobre- - ¿qué es esto? Es un temor de tejidos blandos, pero ¿qué es exactamente un tumor desmoide?

Dr. Pollock: Bueno, es una proliferación de células anormales de tipo fibroblastos. Y hay- - una controversia sobre si esto incluso se debe considerar o no un cáncer. Esta controversia se basa en el hecho de que la mayoría de los cánceres o de las anormalidades que se consideran cáncer tienen dos propiedades muy específicas. Una de las cuales es que pueden volver a aparecer localmente y que puedan invadir un área local. Y la otra propiedad es que tienen la capacidad para extenderse a otras partes del cuerpo. Ciertamente, los tumores desmoides pueden volver a aparecer localmente y son invasivos en áreas muy localizadas, pero no tienen la capacidad para extenderse a otras partes del cuerpo. Aquí en MD Anderson los consideramos como una forma de malignidad de bajo grado sencillamente porque queremos que estos pacientes reciban de entrada el tratamiento apropiado, si es que es posible. En otro contexto, en el que los médicos quizás no consideran estos tumores como tumores malignos, vemos con demasiada frecuencia la triste realidad de pacientes que no reciben suficiente tratamiento y luego desarrollan tumores que vuelven y que frecuentemente pueden necesitar un enfoque terapéutico más complicado. 

Lisa Garvin: Ahora bien, como tumor de tejidos blandos, éste aparece en el tejido conectivo. Entonces ¿el tumor desmoide tiende a centrarse en ciertas partes del cuerpo, como puede ser el tronco o en cualquier sitio donde haya tejido conectivo?

Dr. Pollock: Bueno, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero una vez dicho esto, hay tres focos principales de este tipo de enfermedad. Uno se llama desmoides intraabdominal que típicamente afecta al mesenterio, que es el tejido que conecta el intestino con el resto del cuerpo, a través del cual los vasos sanguíneos principales llevan la sangre a los intestinos y drenan la sangre hacia fuera de los intestinos y nuevamente a la circulación, que es donde se encuentran esos vasos. Así que ya se puede usted imaginar que un tumor en esa zona puede ser algunas veces un problema muy difícil, sencillamente porque puede implicar a esos vasos sanguíneos y eso requiere un enfoque quirúrgico totalmente diferente. Además de los desmoides intra-abdominales hay los que llamamos desmoides de la pared abdominal. Estos son típicamente tumores en la musculatura anterior de la pared abdominal, y típicamente ocurren en mujeres jóvenes alrededor del tiempo del embarazo. Con el embarazo, los músculos de la pared abdominal se estiran y por razones que no entendemos totalmente, el mecanismo de reparación después de dar a luz,- - la reparación de estos músculos abdominales después de este estiramiento tan dramático puede resultar en el desarrollo de tumores desmoides en esa zona.  Una tercera zona donde ocurren frecuentemente los tumores es en el contexto de lo que llamamos tumores desmoides extra-abdominales. Típicamente, estos son tumores desmoides alrededor de la cintura pélvica y de la cintura escapular, en las articulaciones en esas zonas.

Lisa Garvin: Cómo—Es muy raro ¿no?  ---- ¿qué tipo de números vemos en términos anuales?

Dr. Pollock: Es realmente raro. Si se tiene en cuenta por ejemplo que hay más de 250.000 diagnósticos nuevos de cáncer de pulmón anualmente en los Estados Unidos, los tumores desmoides son alrededor de unos 900 pacientes nuevos al año. Así que es extremadamente raro.

Lisa Garvin: ¿Lo vemos más en un sexo o en un grupo étnico que en otro?

Dr. Pollock: Hay una ligera predominancia en mujeres sencillamente porque los tumores desmoides de la pared abdominal están asociados con el embarazo. Pero no hay ninguna predilección étnica o racial.

Lisa Garvin: Ahora bien, incluso si no son, y esto lo digo entre comillas, una malignidad, ¿hay alguna otra morbilidad asociada con ellos?

Dr. Pollock: Oh sí.

Lisa Garvin: O quiero decir, mortalidad.

Dr. Pollock: Sí, estos tumores pueden matar a los pacientes. Aunque la inmensa mayoría de los pacientes pueden sobrevivir a los desmoides si reciben el tratamiento adecuado. La mortalidad en general, la mortalidad específica de los desmoides, es sólo aproximadamente el 10 porciento de los pacientes. Los pacientes que tienen más problemas, o que pueden tener más problemas, son los pacientes en que el desmoide está en el mesenterio. Nuevamente, esto se debe a su proximidad con los vasos sanguíneos primordiales y principales que son necesarios para mantener la vida.

Lisa Garvin: Cómo--¿en qué etapa los ve usted típicamente cuando vienen finalmente para el diagnóstico y el tratamiento?

Dr. Pollock: Normalmente yo los veos en todos las etapas. La experiencia que tenemos aquí, afortunadamente, nos trae a muchos pacientes después de una biopsia inicial en otro lugar para acceder al nivel de cuidados clínicos realmente excepcionales que mis colegas y yo, pienso, podemos ofrecer a los pacientes con este problema. Pero, nosotros vemos tumores desmoides en cualquier punto en el tratamiento a lo largo del continuo de la enfermedad.  Aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes que yo veo tienen desmoides que han vuelto y una tercera parte tienen un desmoide nuevo.

Lisa Garvin: Bueno, suena como --¿están los tumores bien encapsulados? Son como que se infiltran,--quiero decir, si se extrae el tumor, ¿hay que asegurarse de que uno tiene un buen margen?

Dr. Pollock: Bueno, eso es exactamente lo que ocurre. Y el problema se ve exacerbado por la realidad de que, durante la cirugía, el modo en que podemos ver si el margen es adecuado, es mediante una técnica llamada secciones congeladas, donde el patólogo toma un trozo pequeño de tejido del perímetro de una masa tumoral que ha sido extirpada. Y ese trozo pequeño se congela. Y luego podemos mirarlo bajo el microscopio para intentar determinar si hay células tumorales o no en ese trozo de tejido del perímetro. Y el problema es que el modo en que se hace el análisis de las secciones congeladas no siempre lleva a la detección de las células desmoides específicamente. Así que la evaluación es muy difícil. Y recae en el cirujano, en el momento de la resección, el intentar de la mejor forma que le sea posible, determinar hasta dónde puede haberse extendido el tumor. Y eso resulta difícil ya que como usted aludió, estos tumores tienen una gran tendencia a enviar extensiones microscópicas desde el tumor principal que puede palparse o verse durante la operación.

Lisa Garvin: Suena como un candidato para terapias múltiples, sabe, como adyuvante o terapia por separado --cómo—y esto obviamente depende del diagnóstico. Pero ¿cuál es el modo típico de combatir un tumor desmoide?

Dr. Pollock: Bueno, es difícil hablar de un modo típico de combatirlo, porque cada terapia tiene su papel. Y esta es una de las razones por las que tenemos un compromiso con los pacientes que tienen tumores desmoides así como con los médicos que los derivan, de que todos los pacientes con estos tumores que se derivan al MD Anderson se presentarán primero ante nuestra conferencia multidisciplinaria. Esto nos da la oportunidad de revisar cualquier muestra de patología, así como los escáneres, utilizando los servicios diagnósticos de patólogos y radiólogos expertos en tumores de tejidos blandos, luego obtenemos la opinión de cirujanos de muy distintos tipos de especialidades así como de oncólogos médicos, que son responsables del tratamiento sistémico, y de radio oncólogos. De ese modo podemos contemplar todos los datos juntos antes de decidir y presentar una recomendación conjunta para el tratamiento. Y en esta enfermedad, cada una de las tres modalidades principales de terapia contra el cáncer tiene un papel definido e importante. La radio oncología, por ejemplo, tiene un papel muy importante. Es un error muy común pensar que los tumores desmoides no responden a la radiación. De hecho, en general responden muy bien a la radioterapia aunque la respuesta es muy distinta a la de otro tipo de tumores malignos. Típicamente, cuando se usa radiación para un tumor maligno, incluso durante el tratamiento, el paciente y el radio oncólogo pueden observar como el tumor se hace más blando o disminuye de tamaño, o se observan cambios radiológicos que se correlacionan con la muerte de células tumorales causada por la irradiación. En los desmoides no funciona de ese modo porque estos tumores son típicamente de crecimiento lento. La radiación que se administra resulta en efectos terapéuticos visibles.  Sólo al cabo de un largo tiempo de que se complete la terapia, normalmente de seis a nueve meses después terminarse la radiación, los pacientes y los médicos empezarán a observar un cambio. Y ese cambio puede continuar durante muchos, muchos, años. Algunas veces se tarda de ocho a nueve años en alcanzarse un nivel estable. Durante el proceso, un tumor desmoide frecuentemente disminuirá un 60, 70, 80, 90 porciento de su tamaño original, haciendo que la cirugía que se haga en última instancia, sea mucho más fácil, mucho menos mutilante y por tanto que sea mucho más fácil para la recuperación del paciente.

Lisa Garvin: Y también tengo entendido que hay algunos objetivos químicos prometedores para quimioterapias.

Dr. Pollock: Bueno, hay algunos descubrimientos nuevos respecto a esto. Hablemos por un momento sobres estos enfoques sistémicos de los que nuestros oncólogos médicos son responsables. Algunas veces los desmoides responderán a terapias hormonales. Toremifene es un análogo del tamoxifen y los tumores desmoides algunas veces responden a él, en alrededor del 25 porciento de los pacientes y esta es nuestra terapia muy fácilmente tolerada en comparación con otro tipo de tratamientos. Así que frecuentemente, especialmente si el tumor está en un lugar anatómico fácil de manejar, empezar con una terapia sencilla es la mejor forma de empezar. Otro tipo de terapia llamada terapia anti-inflamatoria, tipificada por medicinas como Sulindac, ofrece también una oportunidad para combatir a los tumores desmoides desde una perspectiva algo diferente.  Y esta medicina se tolera bien. Tiene aproximadamente una frecuencia de respuesta del 25 porciento. Algunas veces las medicinas anti-hormonales y anti-inflamatorias se administran conjuntamente y esto aumenta la frecuencia de respuesta total. Estos tumores también responden a la quimioterapia tradicional en alrededor del 80 porciento de los tumores.  La quimioterapia la reservamos para situaciones en las que la cirugía sería muy, muy difícil para el paciente. Tumores en la raíz del mesenterio por ejemplo, o tumores en zonas de las extremidades en los que la función o incluso la pérdida de la extremidad estarían en juego. En esas situaciones realmente queremos usar nuestros tratamientos más fuertes para producir una disminución del tamaño lo más rápidamente posible. Por tanto, en esas circunstancias, se usan las opciones de quimioterapia. Hay más terapias personalizadas que se están desarrollando, que creo van a tener así mismo un impacto positivo importante.  

Lisa Garvin: Y usted estaba hablando sobre un par de cosas beta-catenin y 45F.

Dr. Pollock: Sí. Una de las cosas que hicimos hace varios años revisando nuestra experiencia con los tumores desmoides, fue que pudimos identificar un gran número de muestras de tejido de pacientes con tumores desmoides, a los que se les hizo cirugía en el MD Anderson. De acuerdo con las reglas de HIPAA estos tejidos no contienen datos de identificación, por tanto no podemos relacionar un tumor individual con un paciente específico. Pero cuando se tiene un número grande de dichos tumores, normalmente en bloques de parafina, estos se convierten en una muy buena herramienta de investigación. Al mirar estos tumores, una observación que se hizo antes de que empezásemos a trabajar en esta área, se centra en el hecho de que hay una proteína que se sobreproduce muy consistentemente en los tumores desmoides. La proteína se llama beta-catenin. Y la beta-catenin también se produce en las células normales, pero a un nivel muy inferior a su producción en un desmoide. La beta-catenin es lo que llamamos una molécula transductora de señales, que quiere decir que participa en tomar señales de fuera de una célula y llevarlas al núcleo de la célula, desencadenando la señal para que la célula se divida y crezca. Así que es una molécula muy importante. La sobreproducción de esta proteína específica está producida por una mutación genética. Y afortunadamente para nosotros con respecto a esto es que el gen que codifica la producción, la sobreproducción de beta-catenin, tiene un número muy limitado de posibles mutaciones. Hay solamente tres que se hayan descrito en la literatura. Así que lo que hicimos fue tomar esta muy amplia colección de bloques de parafina procedentes de pacientes con tumores desmoides a los que se les había extirpado el tumor aquí en el MD Anderson en los que sabíamos cual había sido el resultado clínico, aun cuando habíamos des-identificado a los pacientes. Y luego continuamos y usamos estas parafinas para - - hacer lo que llamaos análisis secuencial, lo cual nos permite identificar mutaciones genéticas.   Y clasificamos estos pacientes de acuerdo con su mutación genética en una de las tres posibles mutaciones que se sabía que existían. Al hacer esto, y para nuestra sorpresa, resultó que algunos pacientes que tienen una mutación específica en un gen llamado 45F tienen una probabilidad mucho más alta de desarrollar desmoides recurrentes después de una resección inicial en nuestra institución. Esto no nos da información sobre las recurrencias después de una recurrencia inicial. Es solamente relevante para los pacientes que se presentan con un tumor nuevo que subsecuentemente se extirpa. Pero esto por si mismo es muy, muy importante porque, a medida que aprendemos más sobre la biología de los tumores desmoides, puede ser que los individuos en los que se identifica que tienen esta mutación, deberían posiblemente tratarse usando cirugía en combinación con otros tipos de terapias para tratar de tener un impacto en esta frecuencia más alta de recurrencia.

Lisa Garvin: ¿Hay algunos factores de riesgos identificables? Creo que el síndrome de Gardner es posiblemente uno de ellos. ¿Existen factores de riesgo identificados?

Dr. Pollock: Bueno, la poliposis adenomatosa familiar, que es el término técnico del síndrome de Gardner. Estos pacientes son propensos al desarrollo de desmoides en la raíz del mesenterio. Así que cuando vemos a pacientes que desarrollan desmoides mesentéricos, si no les han hecho una colonoscopía, intentamos hacerles una colonoscopía porque otro signo de la poliposis adenomatosa familiar es que hay múltiples pólipos en el colon. Así mismo, estos individuos deberían realizarse análisis genético, particularmente si se identifican pólipos en el colon. Esto es una información importante en términos del manejo de estos pacientes a largo plazo y del nivel de vigilancia. Hay especulaciones de que los desmoides podrían estar relacionados con el trauma, incluyendo una cirugía previa como una situación controlada de trauma.  Pero esto ha sido muy muy difícil de probar. Y mirando a la epidemiología de la presentación de los desmoides, continúa siendo un concepto difícil de demostrar claramente.

Lisa Garvin: Parece ser que es una enfermedad rara y complicada cuyo mejor tratamiento probablemente sea por parte de un equipo multidisciplinario. ¿Tiene algunos consejos finales para las personas que estén buscando consejo o tratamiento para los tumores desmoides?

Dr. Pollock: Bueno, nosotros estamos encantados de poder ayudar en todo lo posible. Y deseamos trabajar con cualquier persona que tenga este problema.

Lisa Garvin: Estupendo, muchas gracias. Si tienen preguntas sobre cualquier cosa de lo que haya escuchado hoy en Cancer Newsline, póngase en contacto con ask MD Anderson llamando al 1-877-MDA-6789, [Background music] o por internet en www.mdanderson.org/ask. Gracias por escuchar este episodio de Cancer Newsline. Sintonice otra vez con nosotros para el siguiente podcast de nuestras series.